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MEDICINE & CHINESE TRADITIONAL MEDICINE 

Luigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

PRESENTS:  Royal Monaco Médecine

ACTUALITE MEDICALE

 

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PER LA PRIMA VOLTA IL PRINCIPATO DI MONACO RAPPRESENTATO ALLA CONFERENZA MONDIALE SU L'HPV A  SAN JUAN DE PORTO RICO

  Il professor Franco Borruto (a destra dell'immagine, col Prof. TreIsser)  del CHPG presenta una relazione sull'impiego del test Hpv  in alternativa e complemento della citologia: il test di determinazione del virus ,con la possibilità dell'isolamento del ceppo responsabile della infezione, sarà fondamentale per il management dei casi in cui la citologia non consente la esatta quantificazione della lesione(ASCUS)

L'ospedale di Monaco eseguirà questo test grazie ad una sinergia tra il  laboratorio di Anatomia Patologica diretto dalla D.ssa Florence Duprè e il laboratorio di Virologia del CHU l'Archez di Nizza diretto dalla professoressa Valerie Giordanengo coautrice del lavoro presentato a Portorico .

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Pour la première fois la Principauté de Monaco représentée à la conférence mondiale sur le HPV à San Juan de Porto Rico 

Le HPV test est un test de détermination de l'ADN viral : il y a actuellement un consensus de la communauté scientifique pour l'utilisation de ce test viral comme alternative et/ou complément de la cytologie : mais ce qu'on cherche  n'est pas simplement la positivité du test mais aussi la détermination quantitative de la charge virale. 

C'est en effet la conséquence de la charge virale si l'infection persiste et produit des lésions. 

Il est donc évident que ce test a valeur absolue quand le résultat du frottis n'est pas clair, on parle alors de ASCUS qui est un acronyme pour indiquer la présence de cellules dont la signification n'est pas claire. 

C'est cela le sujet de l'exposé présenté par le professeur Franco Borruto du CHPG de Monaco à la conférence mondiale sur le HPV à Porto Rico le 30 novembre prochain.Dans l'étude est codifié l'emploi du test chez les femmes infectées et non infectées par le HPV 

L'hôpital Princesse Grace de Monaco est d'ores et déjà en condition de fournir aux patientes l'exécution de l'HPV test avec l'identification précise du type de virus responsable de l'infection. Ceci   grâce à une synergie entre le laboratoire d'anatomie pathologique du CHPG , dirigé par le docteur Florence Dupré et le laboratoire de virologie du CHU de Nice ,dirigé par le professeur Valérie Giordanengo qui est co-auteur du travail présenté à Porto Rico.

 

 

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Benzodiazépines et démence : le lien semble se confirmer

Publié le 01/10/2012   | 1 réaction

Alors que la Haute Autorité de Santé mettait en garde, il y a encore quelques jours, contre l’utilisation prolongée des benzodiazépines, le British Medical Journal publie une étude de l’Inserm qui ne manquera pas de renforcer l’avertissement de nos autorités de santé.

Au total 1 063 patients âgés de plus de 50 ans (moyenne d’âge 78,2 ans) ont été suivis pendant 15 ans. Les patients bénéficiaient d’une consultation tous les 2 à 3 ans. Ils ne devaient pas avoir utilisé de benzodiazépines pendant les 3 premières années de suivi (T3) ni présenter de démence avant la visite des 5 ans (T5).

Les résultats sont sans appel : l’utilisation de benzodiazépines est associée à une augmentation d’environ  50 % du risque d’apparition de démence, quel que soit le mode de calcul employé. L’ajustement pour les éventuels facteurs confondants dont un déclin cognitif pré-existant à l’utilisation de benzodiazépines ou des signes de dépression ne modifie pas le résultat, qui reste stable aussi dans une analyse poolée en fonction de la date de début du traitement. Cependant, ce type d’études ne permet pas bien sûr d’affirmer un lien de causalité.

Ainsi, à côté des risques connus de chutes et de fractures imputables à l’usage de benzodiazépines chez les personnes âgés, des travaux de plus en plus nombreux s’accordent pour mettre en garde contre le risque de démence associé à cette utilisation.

En France, environ 30 % des personnes de plus de 65 ans consomment des benzodiazépines, elles sont 20 % au Canada et en Espagne et environ 15 % en Australie. Loin d’être ponctuelle, cette utilisation est souvent chronique, malgré les nombreuses recommandations qui préconisent une prescription limitée à quelques semaines.

Dr Roseline Péluchon

Billioti de Gage S. et coll. : Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ 2012 ;345: e6231.

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A propos d’histoire de la médecine, de Charcot, de Freud ... et finalement d’Augustine

Publié le 29/09/2012

Paris, le samedi 29 septembre 2012 – Qu’on se le dise, étudier l’histoire de la médecine n’est pas seulement un passe temps passionnant, agrémenté de la découverte d’anecdotes aussi croustillantes qu’édifiantes sur les praticiens d’antan et leurs expériences. Comme dans toute discipline, connaître et comprendre le passé permet d’éclairer d’un jour nouveau nos interrogations, nos débats, nos dérives actuelles. Totalement convaincu de cette relation si particulière entre les travaux d’hier et nos préoccupations médicales contemporaines, le docteur Roger Teyssou a consacré plusieurs livres à l’histoire de la médecine s’intéressant tour à tour à la renaissance, aux liens entre l’aigle impérial et le caducée ou encore très récemment à Charcot, Freud et l’hystérie. Ce dernier ouvrage paru en septembre chez l’Harmattan est l’occasion de redécouvrir les travaux de Charcot (qui tenta de comprendre l’hystérie grâce à la méthode anatomoclinique) et de les mettre en regard avec l’hypothèse construite par Roger Teyssou lui-même. Sa connaissance de Charcot et de Freud lui a permis de construire sa propre piste ; donnant là une illustration parfaite de la nécessité de l’histoire. Si ni Freud, ni Charcot (qui sera le « héros » d’un film prochainement à l’affiche intitulé Augustine auquel Roger Teyssou à participé) ne sont au centre de cette tribune, le caractère essentiel de l’histoire est ici parfaitement démontré.

La connaissance du passé de la médecine permet d’en comprendre le présent et d’en évaluer l’avenir. Les progrès techniques ont été tellement foudroyants que les plus utopistes des chercheurs de la fin du XIXème et du début du XXème siècle ne les auraient jamais imaginés, même dans les paroxysmes du délire. Cette évolution était prévisible dès la Renaissance, quand les grands anatomistes, Vésale, Colombo, Fallope ou Fabrice d’Acquapendente observèrent la structure du corps humain tel qu’il était et non tel que l’avait imaginé Galien et la cohorte docile de ses successeurs. Puis, au XVIIème siècle vinrent Harvey avec sa découverte de la circulation du sang ou encore Malpighi et son invention des capillaires sanguins. Haller, Lavoisier, au siècle suivant, allaient démanteler un peu plus le système humoral hérité de l’Antiquité. Dès lors la nécessité de privilégier l’observation aux dépens de la spéculation abstraite allait s’imposer aux médecins. Peu à peu, les sciences fondamentales devinrent les auxiliaires incontournables de leur exercice quotidien.

Des systèmes prometteurs… et bientôt anéantis !

L’examen du cheminement qui aboutit à ce résultat, en un siècle et demi, révèle les tâtonnements, les échecs, les succès de cette course au progrès. Des noms comme ceux de Claude Bernard, de Karl Ludwig, de Louis Pasteur ou de Robert Koch jalonnent cette voie qui révolutionna la physiologie et la connaissance des maladies infectieuses. La plupart des systèmes, et il en surgissait plusieurs par siècle, tous plus arbitraires les uns que les autres, furent anéantis. Ainsi périrent les derniers d’entre eux, l’irritation de Broussais, l’excitabilité de Brown, le tonus nerveux de Cullen, que chacun de ces auteurs considérait comme responsables de toutes les maladies. Ils cédèrent peu à peu le terrain devant les progrès de la connaissance des phénomènes pathologiques liés aux nouvelles techniques d’investigation diagnostique. Cela commença avec la découverte de l’auscultation par Laënnec en 1819 et se poursuivit, en 1895, par celle des rayons X par Roentgen.

Le dernier bastion de la médecine spéculative

Un seul domaine restait accessible aux tenants de la médecine spéculative, celui des maladies du système nerveux, tout particulièrement les maladies mentales. Certes Jackson en Angleterre et surtout Charcot en France, firent s’accomplir des avancées considérables dans la connaissance des maladies du système nerveux. Charcot chercha en vain à expliquer l’hystérie par la méthode anatomoclinique.

Son échec amena Freud et ses épigones à chercher une autre voie. Ainsi prit naissance la psychanalyse. Autant l’état des connaissances à l’époque de Charcot justifiait cette option, autant, dès les années vingt, la compréhension des processus mentaux rendirent très discutables les concepts et les interprétations freudiens. Le meilleur exemple est l’interprétation de la pathogénie de l’ulcère gastro-duodénal dont on a rebattu les oreilles de trois générations de médecins avant de découvrir qu’il s’agissait d’une maladie infectieuse due à l’Helicobacter pylori, affection guérissable par les antibiotiques. J’ai consacré un livre, sorti à L’Harmattan en 2009, à propos de ce fiasco psychosomatique : Une histoire de l’ulcère gastro-duodénal.

En 2012, j’ai fait paraître chez le même éditeur un ouvrage intitulé Charcot, Freud et l’hystérie qui pose l’hypothèse selon laquelle l’hystérie, telle que la décrivaient ces auteurs, n’est pas une maladie mais un processus de défense de l’organisme contre un environnement hostile chez des sujets infantilisés par leur statut social défavorisé et leur enfermement dans des établissements qui tenaient plus de la prison que de l’hôpital.

Ce livre m’a été inspiré par le film d’Alice Winocour, Augustine, dont la sortie est prévue pour le début du mois de novembre 2012.

Dr Roger Teyssou

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Oméga 3 en prévention cardiovasculaire : peut-on encore y croire ?

Publié le 27/09/2012   | 1 réaction

L’effet bénéfique supposé des oméga 3 pour l’appareil cardiovasculaire (CV) semblait à ce point crédible que des allégations nutritionnelles le mentionnant sur les produits riches en ces acides gras ont été autorisées au niveau européen. Pourtant, des résultats négatifs concernant l’effet cardioprotecteur des oméga 3 se sont accumulés ces dernières années. A partir de publications regroupées au sein d’une méta-analyse, l’intérêt potentiel des oméga 3 (à courte ou longue chaîne) en prévention des maladies CV est à nouveau quantifié.

Les auteurs de ce travail ont inclus vingt études cliniques (n= 68 680 sujets au total). Seuls les essais avec un recul de plus d’un an ont été sélectionnés (médiane de suivi : 2 ans). Ils concernaient essentiellement des sujets en prévention secondaire de maladies CV, à l’exception de quatre études qui incluaient aussi des volontaires en prévention primaire. Les oméga 3 étaient administrés sous forme alimentaire (deux études) ou d’une supplémentation (gélule ou huile) et la plupart des essais (16 sur les 20) étaient effectués en double aveugle. La dose moyenne d’oméga 3 administrée (essentiellement des huiles de poissons) était de 1,51 g /j.

Les résultats de cette méta-analyse sont globalement négatifs : l’incidence des décès totaux n’est pas influencée par la supplémentation en oméga 3. Il en est de même pour celle des décès d’origine cardiaque, des morts subites, des infarctus du myocarde ou encore des accidents vasculaires cérébraux. Ces résultats vont à l’encontre de ceux de la première méta-analyse d’essais randomisés sur le sujet publiée en 2002. En revanche, ils confirment ceux des essais cliniques plus récents qui n’ont pas retrouvé de bénéfice significatif des oméga 3. Même si ces acides gras présentent des propriétés antiathérogènes démontrés, leur intérêt clinique pour réduire l’incidence des évènements CV ne l’est pas du tout. On peut toujours imaginer que certains sous-groupes de patients puissent bénéficier d’une supplémentation en oméga 3 mais cela reste à prouver. Dans l’immédiat, il n’est donc pas justifié de proposer une telle supplémentation pour prévenir les maladies CV, ni même leur récidive.

Dr Boris Hansel

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. : Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012; 308:1024-33.

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Génériques : un débat très académique

Publié le 15/09/2012

Paris, le samedi 15 septembre 2012 – L’année 2012 restera sans doute marquée par l’intense débat autour des médicaments génériques, réflexion ravivée par un rapport publié au début du printemps par l’Académie de médecine. Celui-ci appelait tout au plus à la vigilance même si ses recommandations ont parfois été lues comme une attaque frontale vis-à-vis de ces produits. Il faut dire que cette publication de l’Académie de médecine intervenait dans un climat déjà perturbé où se mêlaient des considérations médicales et économiques. Certains pharmaciens se désolent en effet depuis plusieurs mois de ne pouvoir atteindre leur objectif de substitution et renvoient facilement la faute sur les médecins qui abuseraient, dit-on, de la mention « non substituable ».

Face à cette situation, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a cru devoir y mettre bon ordre en rappelant à chacun les règles s’appliquant et en interdisant l’accès aux tiers payants aux patients s’opposant à la substitution du princeps prescrit par le générique équivalent. Mais au-delà de ces considérations que certains diraient « corporatistes », les interrogations substantielles  qui sous-tendent ces controverses et ces « conflits » demeurent. Comment apprécier et être assuré de la qualité et de la sécurité des médicaments génériques ? Existe-t-il des situations qui doivent appeler à plus de prudence, notamment la prescription de spécialités à marge thérapeutique étroite ? Et enfin, quelle place faut-il accorder aux génériques, au regard notamment de l’innovation thérapeutique ? Les professeurs François Chast (chef du service pharmacologie-toxicologie de l'Hôtel-Dieu, membre de l’Académie de pharmacie) et Jean-Paul Tillement (professeur de pharmacologie à la faculté de médecine de Paris-XII-Créteil, membre de l'Académie nationale de médecine et de pharmacie) ont livré au JIM leurs réflexions sur ces différents enjeux, que nous confrontons ici.

Comment apprécier et comment être assuré de la qualité et de la sécurité des médicaments génériques ?

Professeur François Chast : Les médicaments génériques sont désormais admis comme un fait incontournable de l’approche thérapeutique. On entend par médicament générique « une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées ».Depuis la loi du 29 décembre 2011 (Loi Bertrand, visant à renforcer la sécurité sanitaire des médicaments) les génériques peuvent désormais se présenter sous la même apparence : forme pharmaceutique identique, mais également, forme du comprimé, couleur de la gélule, nature du boîtage, identiques ou très voisines de celle du médicament princeps. Ainsi, les confusions seront de moins en moins possibles, notamment pour les personnes âgées.

Professeur Jean-Paul Tillement : Débattre de la légitimité des génériques est inutile et ne fait qu’obérer les véritables questions posées. L’emploi de génériques est un fait acquis, mondial, justifié par les économies qu’il procure. Il est défini comme une « copie conforme » du médicament original auquel il peut être substitué sans inconvénient. Très clairement, ceci signifie qu’il doit provoquer les mêmes effets, avoir la même tolérance, être facilement reconnaissable, être aussi facile à prendre ou à administrer. En bref, il doit être irréprochable.
Il en découle que chaque générique doit être étudié individuellement, examiné par comparaison au médicament princeps qu’il remplace et aussi aux autres génériques du même princeps.

Qu’en est-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Professeur François Chast : Une observation fréquente concerne le risque encouru chez des patients recevant des médicaments présentant une marge thérapeutique étroite. Des études publiées ces derniers mois démentent cette hypothèse pour les antiépileptiques : phénytoïne et lamotrigine ; et, pour cette dernière, si on a démontré des fluctuations pharmacocinétiques, elles ont été observées chez des malades recevant la spécialité originale pour laquelle le fabricant avait changé de fournisseur de matière première… Quant à la lévothyroxine, on sait qu’on en minimise les effets indésirables si on administre toujours la même spécialité pharmaceutique, qu’elle soit, ou non, générique, au cours du temps. Les effets indésirables sont consubstantiels de tous les médicaments et l’utilisation d’un générique n’échappe pas, bien sûr, à cette règle.

Professeur Jean-Paul Tillement : La comparaison des génériques aux médicaments princeps qu’ils remplacent et aux autres génériques du même princeps est nécessairement plus stricte pour les médicaments de faible marge thérapeutique pour lesquels une variation même minime de concentration sanguine peut entraîner une différence d’effet. Les classes pharmacologiques correspondantes sont bien répertoriées, anticoagulants, anticonvulsivants, certains antibiotiques, immunosuppresseurs, médicaments cardio-vasculaires, anti inflammatoires, etc… Il n’y a aucune raison de refuser a priori un générique de ces médicaments mais seulement, en cas de changement, s’impose une surveillance attentive du prescripteur et du dispensateur du nouveau médicament proposé. Mais, on doit aussi admettre que, si après substitution il y a un doute sur la qualité ou la perception du traitement, il est parfaitement légitime et médicalement justifié de revenir à la prescription initiale. La mention « non substituable » est alors parfaitement acceptable. Cette analyse ne peut s’arrêter aux seuls médicaments remboursés. Elle doit s’appliquer aussi à ceux qui ne sont pas remboursés et là, le rôle du dispensateur est essentiel comme pour tout médicament hors prescription.

Génériques vs innovation ?

Professeur François Chast : Nos voisins européens ne s’y sont pas trompés. Le « taux de pénétration » des génériques est plus faible, aujourd’hui, en France, qu’il ne l’est en Europe. C’est d’autant plus regrettable que l’innovation n’est pas freinée, au contraire, par le développement des génériques, ce que les Etats-Unis démontrent par exemple avec éclat !
La seule question qui ne soit pas réglée, est la confiance des Français dans le médicament générique. C’est aux institutions indépendantes comme le sont les Académies, mais aussi aux Pouvoirs Publics de présenter un discours clair qui permette à chacun de comprendre qu’avec les génériques, le bénéfice individuel n’est pas incompatible avec l’intérêt collectif.

Professeur Jean-Paul Tillement : Les économies réalisées par l’emploi de génériques sont substantielles. Il serait regrettable qu’elles se fassent au détriment de la recherche de nouvelles substances actives, aujourd’hui et pour longtemps tout à fait nécessaires. La découverte de nouveaux médicaments ne passe pas par la multiplication des génériques. 

Professeur François Chast, chef du service pharmacologie-toxicologie de l'Hôtel-Dieu, membre de l’Académie de pharmacie
Professeur Jean-Paul Tillement, professeur de pharmacologie à la faculté de médecine de Paris-XII-Créteil, membre de l'Académie nationale de médecine et de pharmacie

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Acupuncture dans la lombalgie aiguë : peu importe comment on pique…

Publié le 14/09/2012

L'efficacité de l'acupuncture dans le traitement de la lombalgie aiguë reste contestée : une synthèse Cochrane de 2005 (1) n'a retenu que trois essais évaluant l'acupuncture pour les douleurs lombaires aiguës ; ces études n'ont pas permis de conclusion définitive en raison de la petite taille des échantillons et de leur faible qualité méthodologique.

Pour les lombalgies chroniques, la synthèse Cochrane a estimé qu'il y a des preuves de soulagement de la douleur et d'amélioration fonctionnelle sous acupuncture par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo. Ces effets n'ont cependant été observés qu'immédiatement après la fin des séances et à court terme. Il est également prouvé que l'acupuncture, ajoutée à d'autres traitements conventionnels, soulage mieux la douleur et améliore mieux la fonction que les traitements conventionnels seuls. Cependant, les effets ne sont que de petite taille et, pour les auteurs de la collaboration Cochrane, l'acupuncture n'est pas plus efficace que d'autres traitements classiques ou « alternatifs ». (1)

Cette incertitude persistante a motivé une étude multicentrique espagnole, randomisée et contrôlée, pour évaluer les effets de l'acupuncture dans le contexte des soins primaires. Son protocole a été précédemment publié. (2) Au total, 275 patients pour lesquels le diagnostic de lombalgie aiguë avait été établi par leur médecin généraliste ont été recrutés et randomisés dans 4 groupes : traitement conventionnel, seul ou complété par 5 séances en deux semaines d'acupuncture classique (AC), d'acupuncture simulée (AS) ou d'acupuncture placebo (AP).

Le critère principal était une réduction ≥ 35 % après deux semaines de traitement du score au Disability Questionnaire de Roland Morris (RMDQ ou score d’Eifel) (3), un questionnaire simple à remplir dont la fiabilité est établie et dont il existe 36 versions linguistiquement validées et d'accès libres (4) : un changement ≥ à 4 points / 24 (un point par item) peut être considéré comme non lié au hasard. Les patients ont été traités en insu, sauf ceux qui ont reçu le seul traitement conventionnel.

Dans l'analyse ajustée pour l'échantillon total, ainsi que pour les patients professionnellement actifs, les 3 modalités de l'acupuncture ont été supérieures au traitement conventionnel seul, mais sans aucune différence significative entre elles : pour l'AC, le risque relatif (RR) était de 5,04 (intervalle de confiance à 95 %, IC : 2,24 à 11,32) ; pour l'AS, le RR était de 5,02 (IC : 2,26 à 11,16) ; pour l'AP le RR était de 2,57 (IC : 1,21 à 5,46). Trois mois après la randomisation, des lombalgies étaient encore présentes chez 18,1 % des patients : 9,8 % dans le groupe acupuncture classique, 13,8 % dans le groupe acupuncture simulée, 21,6 % dans le groupe acupuncture placebo et 16,7 % dans le groupe traitement conventionnel seul.

Dans la lombalgie aiguë, l'acupuncture améliore donc les résultats du traitement conventionnel, mais l'acupuncture classique n'est pas supérieure à l'acupuncture factice ou à l'acupuncture placebo !

Dr Gérard Loeb

Vas J et coll. : Acupuncture in patients with acute low back pain: A multicentre randomised controlled clinical trial. Pain, 2012; 153: 1883-9.

(1) Furlan AD et coll. : Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 944-63.
(2) Vas J et coll. : Efficacy and safety of acupuncture for the treatment of non-specific acute low back pain: a randomised controlled multicentre trial protocol [ISRCTN65814467]. BMC Complement Altern Med 2006; 6 :14.
(3) Roland MO, Morris RW. : A study of the natural history of back pain. Part 1:Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8:141-4.
(4) http://www.rmdq.org/

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Moins de mortalité après un SCA chez les patients obèses

Publié le 11/09/2012

Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque reconnus de maladies coronariennes. Cependant une fois la maladie diagnostiquée, le pronostic semble plus favorable à court et à moyen terme pour les patients en surpoids que pour les plus minces. Cette situation, où l’obésité semble protéger les patients victime d’un syndrome coronarien aigu (SCA) a été qualifiée de « paradoxe de l’obésité ».  Les études étant loin d’être unanimes à ce sujet, le débat reste ouvert sur ce supposé paradoxe.

Dans ce contexte, cette étude s’est fixé pour objectif d’évaluer la relation entre indice de masse corporelle (lMC) et mortalité pendant l’hospitalisation de patients admis pour SCA.

Au total, 834 patients âgés en moyenne de 65 ans admis entre 2009 et 2010 pour SCA ont été inclus dans l’étude. Trente-huit variables étaient disponibles concernant ces malades : les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (tabac, diabète de type 2 [DT2]…), les antécédents médicaux, le statut du patient à l’admission (TA, troponine, ECG…), ainsi que sa prise en charge (coronarographie suivie d’une éventuelle revascularisation).

En analyse mutivariée, l’IMC ressort comme un facteur protecteur de la mortalité pendant l’hospitalisation avec un odds ratio à 0,74, p<0,006.

Par catégorie d’IMC, la mortalité chez les patients minces (IMC < 25 Kg/m²), en surpoids (IMC=25-30 Kg/m²) et obèses (IMC>30 Kg/m²) ressort à 6,1 %, 3,1 % et 4,1 % respectivement, cette tendance n’étant cependant pas statistiquement significative.

Selon les auteurs, cette étude confirme une fois de plus l’existence d’un paradoxe de l’obésité, dans le sens où un IMC élevé est associé à une mortalité plus faible. De plus, l’incidence du DT2, d’antécédents cardiovasculaires, de BPCO et d’un score TIMI faible chez les patients en excès pondéral n’a pas suffi à augmenter leur risque de mortalité, ce qui semble également paradoxal.

Le mécanisme derrière ce paradoxe reste à élucider d’autant plus qu’une méta analyse incluant plus de 250 000 patients (Romero et al. Lancet 2006) a montré que cette tendance « protectrice » s’inversait pour les IMC ≥ 35 Kg/m². En attendant des éclaircissements, il ne faut pas oublier qu’environ 40 % des épisodes coronariens sont attribués à l’excès pondéral !

Dr Rodi Courie

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Art. pubblicato il 21.3.12 sul Royal Monaco web

  L'ecografia 4D nuovo scandalo sanitario?

Prof. Franco BORRUTO

EDITO Echographies fœtales commerciales : comment faire (enfin) bouger les autorités ? Publié le 08/09/2012 Homepage du site d'« échographie spectacle » californien Prenatal Peek  Paris, le samedi 8 septembre 2012 – Le sujet n’est pas neuf. Les premières alertes visant les risques liés à la pratique d’échographies fœtales « spectacles » ont été lancées par la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis à la fin des années 90. Dès cette époque, les autorités américaines s’inquiétaient de l’exposition des fœtus à des niveaux trop élevés d’ultrasons, et ce pour offrir à de futurs parents de belles images anténatales de leur enfant. Au-delà des risques potentiellement associés aux ultrasons, beaucoup de spécialistes tentaient de mettre en garde contre le traumatisme que pourrait provoquer lors de ce « spectacle » la découverte d’une anomalie. En France, les premiers « studios » proposant ce type « d’imagerie » s’installèrent au début des années 2000 et les praticiens ne tardèrent pas à exprimer à leur tour leurs réticences. Ainsi, depuis 2004, les avis et rapports se multiplient, demandant notamment aux pouvoirs publics d'interdire ces pratiques. Cependant, les autorités n’ont jamais répondu à ces attentes, et cette année 2012 ne semble pas faire exception en dépit d’appels qui ont pourtant été réitérés avec force, comme nous le rappelle le professeur Jacques Lansac, président de la commission nationale d’échographie obstétricale et fœtale et ancien président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) Il suffit de cliquer sur internet pour trouver des offres commerciales d’échographie à destination des femmes enceintes. On leur propose à Paris et dans quatre à cinq villes de province, pour des prix allant de 60 à 140 €, des échographies en trois ou quatre dimensions avec vidéo. L’exposition aux ultrasons du fœtus est pour les prestations les plus chères de 25 minutes. Ces échographies n’ont aucune finalité médicale mais sont uniquement destinées  à donner aux parents une vidéo anténatale de leur enfant. Dans le cadre d’une échographie médicale, les bonnes pratiques incitent l’opérateur à diminuer l’intensité du faisceau ultrasonore à la puissance minimale nécessaire pour obtenir une image de qualité. La sonde est constamment déplacée et l’exposition aux ultrasons de chaque zone du fœtus est limitée au temps nécessaire pour examiner la zone fœtale à explorer. Ce n’est pas le cas dans une échographie commerciale ou l’opérateur n’a aucune formation et va augmenter l’intensité du faisceau pour obtenir la meilleure image télégénique et va prolonger l’exposition aux ultrasons de la face, des organes génitaux et des membres pour la beauté des images. Des effets thermiques et mécaniques Or, les ultrasons même s’il n’ont pas les effets délétères des rayons X ont des effets physiques connus : ils produisent sur les tissus humains un effet thermique et un effet mécanique. Ces effets dépendent de la durée, de la fréquence et de la puissance de l’exposition aux ultrasons. Il est donc recommandé de limiter cette exposition au niveau le plus faible possible pour réaliser le diagnostic le meilleur possible, surtout sur des organes sensibles en développement comme le cerveau, l’œil, l’oreille. Par ailleurs, la pratique d’échographies fœtales sans visée médicale peut engendrer des découvertes ordinairement effectuées en contexte médical. Ces anomalies vraies ou fausses peuvent perturber la relation mère enfant voire conduire a tort à des investigations iatrogènes comme une amniocentèse. Des alertes unanimes et répétées demeurées sans réponse Le comité technique d’échographie a attiré l’attention des autorités sanitaires sur ce problème des échographies ludiques dès 2004. L’Académie de médecine en octobre 2004 a également  donné un avis défavorable1. L’AFSSAPS a le 25 avril 2005 publié un avis dans lequel elle  recommande aux femmes enceintes de « ne pas exposer inutilement leur fœtus aux ultrasons » et « préconise de réserver les échographies fœtales à un usage médical »2. Un projet d’arrêté a été préparé pour modifier un texte datant de 1962, qui  ne parle pas des ultrasons et pour cause puisqu’ils n’étaient pas utilisés encore en médecine ! La Commission nationale  d’échographie obstétricale et fœtale a en décembre 2011 de nouveau interpellé les autorités sanitaires pour faire réserver les échographies fœtales aux médecins et aux sages femmes. Le premier ministre Monsieur François Fillon a en janvier 2012 demandé l’avis de la Haute autorité de Santé qui a rendu son rapport fin juin 20123, rapport qui rappelle que : - la pratique commerciale d’échographie sans visée médicale est incompatible avec l’exercice d’un médecin ou une sage-femme, car cela serait contraire à leurs codes de déontologie professionnelle ; - les dispositifs médicaux doivent, au regard du Code de la santé publique, être utilisés conformément à leur destination. En conséquence, tout appareil échographique mis en circulation sur le territoire français sous un statut de dispositif médical ne doit être utilisé qu’à des fins médicales (et donc uniquement par des professionnels de santé). Faudra-t-il attendre la publication d'effets délétères ? Le directeur de l’Afssaps dont la HAS avait sollicité l’avis a insisté sur le fait que : « l’échographie à visée non médicale pouvant être réalisée sans limitation de durée, ni de répétition et par des personnes sans qualification conduit à un risque de sur exposition aux ultrasons par rapport aux examens médicaux pratiqués au cours de la grossesse. L’utilisation des dispositifs médicaux d’échographie devrait faire partie des actes réservés aux médecins et aux sages femmes ». A ce jour, pourtant, ni la direction générale de la santé, ni la ministre de la santé n’ont pris aucune décision pour réserver l’usage des échographes aux médecins et aux sages femmes. Faudra-t-il attendre que l’on publie des cas d’effets délétères de fortes expositions des fœtus aux ultrasons pour faire cesser ces pratiques commerciales ? Le bon sens indique que le fœtus fragile ne doit pas être exposé inutilement et de façon prolongé aux ultrasons. Des commerçants sans scrupule n’en ont cure. Est il normal que les autorités sanitaires fassent de même ? En attendant les médecins de famille, les gynécologues obstétriciens, les sages femmes ont le devoir de dissuader femmes enceintes d’aller dans ces officines.   Professeur Jacques Lansac, Président de la commission nationale d’échographie obstétricale et fœtale Ancien Président du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français. Références 1. HENRION R. Réserves de l'académie nationale de médecine à l'égard de l'échographie fœtale à visée non médicale Bul.Acad.Natle.med . 2004;188:1201-1203. 2. AFFSAPS. Utilisation non médicale des dispositifs médicaux d’échographie au cours de la grossesse.  2005. 3. HAS. Échographies foetales à visée médicale et non médicale : définitions et compatibilité. Copyright © http://www.jim.fr

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Exclusif : la majorité des professionnels favorables à l’autorisation d’un autotest salivaire de dépistage du Sida

Publié le 04/09/2012

Paris, le mardi 4 septembre 2012 – En 2009, la Haute autorité de Santé (HAS) publiait un rapport d’évaluation de la politique du dépistage du VIH en France. Elle y rappelait la part importante de patients découvrant leur séropositivité à un stade déjà avancé. « En 2007, une étude a révélé que 37 % des patients traités pour un VIH débutaient les soins à un stade tardif » relevait le professeur Yazdan Yazdanpanah, spécialiste des maladies infectieuses au CHU de Tourcoing et membre du groupe de travail de la HAS. Par ailleurs, l’institution notait qu’environ 40 000 séropositifs s’ignoreraient en France.

Ces différentes données paraissaient mettre en évidence les failles de l’organisation du dépistage. Aussi, plusieurs propositions avaient été formulées parmi lesquelles une plus grande systématisation de la proposition du dépistage et une diversification de l’offre de tests. La HAS se montrait ainsi favorable à une plus grande utilisation des tests rapides et à leur diffusion dans un cadre extérieur à la sphère médicale et hospitalière.

La grande majorité des suggestions de la HAS ont depuis été reprises dans le nouveau plan Sida 2010-2014 et c’est ainsi notamment que l’on a vu se multiplier les initiatives consistant à proposer la réalisation d’un dépistage rapide dans un cadre associatif. Une étape supplémentaire n’a cependant pas été franchie : la possibilité de réaliser seul, chez soi, un test salivaire n’a toujours pas été envisagée en France.

Un choc

Un test buccal qui livre ses résultats en vingt minutes, sous la forme d’une bande violette apparaissant ou non dans la fenêtre de lecture est en effet autorisé depuis 2009 en Grande-Bretagne et vient d’être définitivement approuvé aux Etats-Unis par la FDA. En France, cependant, la demande d’autorisation de ce test avait été repoussée il y a quelques années. Aujourd’hui, la position des autorités politiques paraît moins définitive, mais demeure emprunte de grandes réticences. Ainsi, au début du mois d’août, le ministre de la Santé, Marisol Touraine, tout en se disant prête à étudier de nouveau le dossier (le

Comité consultatif nationale d’éthique et le Conseil national du Sida ont été saisis), énumérait principalement les inconvénients d’un tel système. « Cela peut être un choc d’apprendre sa séropositivité seul chez soi » remarquait-elle avant d’insister sur le fait que sa « volonté c'est que les malades puissent être accompagnés » lors du dépistage.

Des résultats sans appel en faveur de l’autotest

Cette position très timorée du ministre de la Santé est très loin d’être partagée par les professionnels de santé qui paraissent très majoritairement favorables à la diffusion d’un tel test. Le sondage réalisé sur jim.fr du 9 août au 3 septembre révèle en effet que 78 % des professionnels de santé accueilleraient de façon positive la commercialisation dans notre pays d’un autotest salivaire de dépistage du VIH.

Sondage réalisé du 9 août au 3 septembre auprès de 420 professionnels de santé internautes

Ils ne sont que 19 % à s’y montrer hostiles, tandis qu’un pourcent des personnes ayant répondu estiment difficile de se prononcer (s’interrogeant peut-être sur la légère différence de fiabilité entre ce type de tests et les analyses sanguines traditionnelles).

Mieux vaut toujours une bonne nouvelle

Ces résultats sans appel confirment que les professionnels de santé ne considéreraient pas comme un danger la possibilité pour les patients de découvrir seuls leur séropositivité, mais préfèrent au contraire ne retenir que les atouts de tels dispositifs qui viennent élargir l’offre de dépistage. De fait, certaines enquêtes ont déjà pu montrer comment l’organisation classique du dépistage pouvait être vécue par certains sujets comme une véritable entrave, tandis que des critiques ont pu être émises à l’égard des rencontres pré et posts tests. Une enquête menée par Sida Info Service du 15 juin au 26 juillet 2010 avait apporté en la matière des éléments de réflexion intéressants. Ce sondage réalisé par internet auprès de 1 357 personnes (et qui était marqué par une légère sur représentation des homosexuels par rapport à la population générale) s’intéressait entre autres aux raisons invoquées par ceux et celles refusant de réaliser un test de dépistage. Il apparaissait que 13,6 % des sondés affirmaient ne pas connaître les démarches à réaliser et 7,6 % les jugeaient contraignantes. L’enquête mettait par ailleurs en évidence le fait qu’une majorité des personnes interrogées se montraient séduites par la simplification des démarches et la discrétion assurées par les tests de dépistage à résultat rapide, qui venaient à l’époque d’être autorisés en France. Les auteurs de l’enquête avaient pu observer sur ce point que : « le counselling pré et post test est parfois mal vécu. Le fait de parler de sexualité n’est pas chose facile et dépend également de l’expert menant la discussion. Cette conversation pré et post test peut constituer un véritable frein au dépistage ». Cependant, a contrario, Sida Info Service observe que « les témoignages montrent que les participants apprécieraient les autotests… particulièrement en cas de résultat négatif ».

Aurélie Haroche

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25 ans, la partie immergée de la maladie d'Alzheimer

Publié le 03/09/2012

La maladie d'Alzheimer (MA) demeure, comme les autres maladies dégénératives  du système nerveux, une impasse thérapeutique malgré de très nombreuses recherches. Les médicaments de première génération, proposés dans cette indication, peuvent stabiliser les symptômes, améliorer les troubles du comportement, retarder l'institutionnalisation mais aucun effet sur le processus dégénératif n’a pu être démontré. Celui-ci est intimement lié, notamment dans les formes familiales, au dépôt de substance amyloïde dans le cerveau. Or il est possible d'agir avec efficacité sur le dépôt amyloïde dans des maladies du système nerveux périphérique, ce qui laisse donc un peu d’espoir pour la MA. La vaccination anti-amyloïde est testée depuis plusieurs années mais tarde à s'imposer en raison d'effets indésirables et d'un manque d'efficacité expliqué en partie par une utilisation  tardive dans l'histoire naturelle de la maladie. Il est classique de considérer que le processus pathologique débute 10 à 15 ans avant l'apparition des signes cliniques mais il en fait essentiel de préciser le « timing » du dépôt d'amyloïde pour proposer un traitement curatif le plus tôt possible. Les cliniciens possèdent actuellement de nouveaux moyens paracliniques pour « résoudre » ce problème : biomarqueurs dans le liquide céphalorachidien, et quantification et visualisation in vivo du  dépôt de protéine amyloïde avec un marqueur isotopique (PIB) en PET scan.

Le travail présenté dans le New England Journal of Medicine fera certainement date car il repose sur les données recueillies chez des patients présymptomatiques porteurs d’une mutation pathologique et qu’il a permis de démontrer l’apparition des premiers dépôts d’amyloïde 25 ans avant le diagnostic de syndrome démentiel.

Les auteurs ont en effet réalisé une évaluation exhaustive de 88 sujets porteurs d'une mutation de la protéine amyloïde, de la préséniline 1 et 2 et de 40 sujets contrôles  inclus dans une étude multicentrique américaine la Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN) study. Le bilan a comporté de multiples explorations : ponction lombaire avec dosage des biomarqueurs (tau, Aβ42), bilan sanguin (marqueurs amyloïdes), IRM 3T, PET scan (métabolisme 2 déoxyglucose), PETscan avec le PIB, bilan cognitif et fonctionnel (Clinical Dementia Rating Scale). Sachant que l’âge de début de la démence était similaire au sein d’une même famille, l’âge d’apparition de la démence pouvait être prédite chez tous ces sujets.

L’analyse a ainsi permis de montrer que les taux d’Aβ42 diminuaient 25 ans avant les premiers signes cliniques. Les premiers dépôts de protéine amyloïde dans le précunéus étaient détectables ainsi que l’atrophie et l’augmentation de protéine tau dans le LCR 15 ans avant. L’hypométabolisme et les troubles de la mémoire épisodique  étaient plus tardifs (10 ans). Le MMSE et la CDRS étaient perturbés 5 ans avant.  Les critères de démence étaient réunis  3 ans après le début des symptômes.

Les auteurs émettent quelques critiques en rappelant que cette étude n’était pas longitudinale et qu’il y a des différences avec la MA sporadique notamment au niveau des zones de dépôt de la protéine amyloïde. Toutefois ce travail unique permet de souligner que les essais thérapeutiques à visée étiologique menés au cours de cette dernière décennie ont été effectués bien tardivement expliquant ainsi l’échec de ceux-ci. Il serait donc nécessaire d’agir beaucoup plus précocement.

Les résultats de cette étude ont fait l'objet d'un éditorial du Dr Gandy de New York. Celui-ci réinterprète les échecs de la vaccination anti-amyloïde à la lumière de ceux-ci. Les essais chez l'animal et chez l'homme avaient en effet montré que cette technique était efficace sur les dépôts amyloïdes mais n'entrainait pas l'amélioration escomptée. Il rappelle les résultats d'une étude islandaise montrant qu'une mutation de la β sécrétase, qui empêche le clivage pathologique de la protéine amyloïde, protége de la MA et suggérant qu'une diminution de la production de 50 % est suffisante pour empêcher la maladie. Le Dr Gandy conclut son éditorial en spéculant sur l'intérêt d'agir un quart de siècle avant l'émergence de la maladie chez les patients à risque: formes génétiques, syndrome de Down, porteurs de l'apolipoprotéine ε4, certains sportifs et militaires. Ce travail  modifie considérablement la fenêtre temporelle du traitement des maladies neurodégénératives et sera certainement l'objet d'une controverse au vu des enjeux économiques et sociaux.

Dr Christian Geny

Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et coll. : Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 795-804.
Gandy S.: Lifelong Management of Amyloid-Beta Metabolism to Prevent Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2012; 367: 864-5

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Tractions rétiniennes et trous maculaires : une nouvelle approche avec la vitréolyse enzymatique

Publié le 31/08/2012

Les fibrilles de collagène formant le cortex postérieur du vitré sont reliées à la membrane limitante interne au moyen d'une colle biochimique composée de protéoglycanes, notamment la laminine et la fibrinectine. Avec l'âge, la liquéfaction progressive du gel vitréen conduit au décollement postérieur du vitré, mais chez certains patients, une partie du vitré postérieur reste attachée à la macula. Sous l'influence de forces de traction tangentielles ou antéropostérieures, ces adhérences vitréo-maculaires peuvent devenir symptomatiques et entraîner des métamorphopsies et une baisse de l'acuité visuelle avec altérations du champ visuel central. Les tractions vitréo-maculaires sont susceptibles d'engendrer un œdème de la macula et de conduire à la formation de trous maculaires.

Aujourd'hui, le seul traitement des tractions vitréo-maculaires et des trous maculaires est la vitrectomie qui, en raison des risques qu'elle comporte (infection, décollement de rétine, hémorragie, cataracte), n'est envisagée que lorsque la perte de vision devient cliniquement significative. Aussi, la possibilité de réaliser une vitréolyse pharmacologique à l'aide d'une enzyme active sur les molécules responsables de l'adhésion vitréo-maculaire permettrait-elle d'intervenir à un stade plus précoce en évitant la chirurgie et ses complications. Le MIVI-TRUST Study Group* s'est intéressé à l'ocriplasmine, une protéase recombinante ayant une activité protéolytique contre la fibronectine et la laminine qui sont des composants majeurs de l'interface vitréo-rétinienne.

Deux essais cliniques multicentriques de phase 3, randomisés en double aveugle, contrôlés versus placebo ont été réalisés afin de comparer l'efficacité et l'innocuité de l'injection intravitréenne unique d'ocriplasmine à une injection de placebo chez des patients présentant des adhérences vitréo-maculaires symptomatiques. Les protocoles des 2 études étaient identiques. Le critère principal d'évaluation était la disparition des adhérences vitréo-maculaires objectivée par OCT** à J28 en l'absence d'intervention chirurgicale. Le principal critère secondaire était l'existence d'un décollement postérieur complet du vitré objectivable à J28 en échographie B. Les autres critères secondaires étaient la fermeture non chirurgicale d'un éventuel trou maculaire à J28, la nécessité (ou non) du recours à la vitrectomie, et l'évolution de la meilleure acuité visuelle corrigée.

Moins d'adhérences et de vitrectomies

En combinant les résultats de 2 études, 652 yeux ont été traités dont 464 injections d'ocriplasmine et 188 injections de placebo. A J28, les adhérences vitréo-maculaires ont cédé après 26,5 % des injections d'ocriplasmine et après 10,1 % des injections de placebo avec un odds ratio de 3,28 en faveur de l'ocriplasmine (IC95%*** : 1,93-5,84, p < 0,001). Le bénéfice s'est avéré plus important chez les patients phaques que chez les pseudophaques et les résultats ont été meilleurs en l'absence de membrane épirétinienne. Concernant les critères secondaires, les décollements complets du vitré postérieur ont été plus fréquents dans le groupe ocriplasmine que dans le groupe placebo (13,4% vs 3,7% ; p < 0,001) de même que la fermeture non chirurgicale des trous maculaires (40,6 % vs 10,6 % ; p < 0,001) et l'amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée (p = 0,02). Des effets indésirables oculaires (corps flottants, photopsies, douleurs oculaires liés à l'injection, hémorragies sous-conjonctivales…), le plus souvent transitoires, sont survenus respectivement chez 68,4 % et 53,5 % des patients dans les groupes ocriplasmine et placebo (p < 0,001). L'incidence des événements indésirables oculaires graves était similaire dans les deux groupes.

Selon les résultats de cette étude, l'injection intravitréenne d'ocriplasmine favorise dans un certain nombre de cas la levée des tractions vitréo-maculaires, le décollement postérieur du vitré et la fermeture d'un trou maculaire, permettant ainsi de diminuer l'incidence de la vitrectomie. D'autres études sont nécessaires pour explorer les effets de la vitréolyse enzymatique, notamment chez les patients atteints de myopie sévère, d'aphakie, de rétinopathie diabétique proliférante, ou de dégénérescence maculaire liée à l'âge néovasculaire.

* Microplasmin for IntraVitreous Injection-Traction Release withoUt Surgical Treatment
** Optical Coherence Tomography (tomographie par cohérence optique)
*** Intervalle de confiance à 95%

Dr FH

Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et coll; MIVI-TRUST Study Group. : Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin
for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012; 367 :606-15.

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Publié le 28/08/2012

En Asie du Sud-Est, et en particulier en Thaïlande, depuis une dizaine d’année (1,2) sont décrits des cas d’infections disséminées à mycobactérie atypique chez des adultes, parfois associée à d’autres maladies opportunistes (cryptococcose, salmonellose disséminée, pénicilliose, histoplasmose, infection sévère par le virus varicelle-zona), chez des sujets immunocompétents non infectés par le VIH. Ces patients présentent pour certains des obstructions lymphatiques, et des manifestations dermatologiques inflammatoires : syndrome de Sweet, psoriasis pustuleux, érythème noueux… Ces descriptions suggèrent l’apparition d’une nouvelle entité clinique correspondant à un déficit de l’immunité cellulaire acquis.
Vingt-cinq de ces cas depuis 2004 ont été associés à la présence d’auto-anticorps neutralisants dirigés contre l’interféron-γ, cytokine jouant un rôle clé dans l’immunité innée et adaptative, en particulier contre les mycobactéries.

97 cas sans infection par le VIH

Sarah Browne et coll. comparent en détail dans le New England Journal of Medicine les fonctions immunitaires de cas et de témoins en Thaïlande et à Taiwan, recherchant entre autres des anticorps dirigés contre 41 cytokines susceptibles de conférer un déficit immunitaire (3).
Les sujets étudiés ont été répartis en 5 groupes : mycobactériose atypique disséminée (groupe 1, 52 patients), infection opportuniste avec ou sans mycobactérie (groupe 2, 45 patients), tuberculose disséminée (groupe 3, 9 patients), tuberculose pulmonaire (groupe 4, 49 patients), sujets sains (groupe 5, 48 patients). Les patients des groupes 1 à 3 avaient tous une sérologie VIH négative.
Pour aucun des cas décrits il n'était retrouvé  une distribution familiale de la maladie, rendant peu probable une origine génétique transmise sur un mode mendélien.
L’immunophénotypage lymphocytaire réalisé chez les cas et témoins ne montrait pas de différences significatives entre les groupes (en particulier en ce qui concerne le comptage des CD4).
Seule la présence ou l’absence d'auto-anticorps anti-interferon-γ étaient corrélées au déficit immunitaire. Quatre-vingt huit pour cent des patients (85 cas) des groupes 1 et 2 présentaient cet auto-anticorps à un titre élevé, contre 1 patient dans chacun des 3 groupes témoins (p < 0,001). Pour ces trois derniers sujets, aucune activité neutralisante de l’auto-anticorps n’a été détectée.

Pas un nouveau SIDA, mais plutôt une nouvelle maladie auto-immune

Peu d’éléments sont disponibles sur l'épidémiologie de cette nouvelle entité clinique. Il ne semble pas exister d’argument évoquant une origine infectieuse pour ce qui se présente en apparence comme une maladie auto-immune s’attaquant au système immunitaire, écartant le spectre d’un « nouveau SIDA » épidémique. Cependant, l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette pathologie ne sont pas connues. Il est par ailleurs difficile d’affirmer que cette pathologie nouvellement décrite n’est pas en réalité présente depuis longtemps avec des cas sporadiques.
Comme dans bon nombre de maladies auto-immunes, les phénomènes déclenchant la production de cet auto-anticorps sont également inconnus. Les répartitions ethniques et géographiques (les patients sont presque exclusivement des asiatiques) permettent seulement d’évoquer une origine génétique et/ou environnementale. Il est à noter que des cas ont été décrits chez des patients d’ascendance asiatique dans des pays occidentaux.
La découverte de ce mécanisme auto-immun pourrait conduire à proposer paradoxalement un traitement immunosuppresseur dans ce déficit immunitaire, comme cela a déjà été tenté pour des patients décrits dans la littérature médicale.

Dr Alexandre Haroche

1) Chetchotisakd P et coll.: Disseminated Infection Due to Rapidly Growing Mycobacteria in Immunocompetent Hosts Presenting with Chronic Lymphadenopathy: A Previously Unrecognized Clinical Entity. Clin Infect Dis 2000; 30: 29-34.
2) Doffinger R et coll.: Autoantibodies to Interferon-γ in a Patient with Selective Susceptibility to Mycobacterial Infection and Organ-Specific Autoimmunity. Clin Infect Dis 2004; 38: e-10-e-14
3) Browne S et coll.: Adult-onset immunodeficiency in Thailand and Taiwan. N Engl J Med 2012; 367: 725-734.

 

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ACTUALITE MEDICALE

Dépistage du cancer colorectal : colonoscopie ou test fécal immunochimique ?

Publié le 08/03/2012

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer dans le monde par ordre de fréquence et le second en termes de mortalité. Or, il existe un dépistage efficace et rentable pour les populations à risque moyen, reposant soit sur une recherche de sang dans les selles, communément utilisée en Europe et en Australie, soit sur des techniques  endoscopiques, plus souvent employées aux USA.

Il est admis que la colonoscopie représente la technique la plus sûre pour la détection précoce et la prévention du CCR, entraînant, dans une population à risque modéré, une diminution de 67 % de son incidence et de 65 % de sa létalité ; son efficacité est encore accrue en cas d’adénomes préexistants  avec, alors, une réduction de prés de 80 %. Le test immunochimique fécal (TIF), semi quantitatif, plus précis que le gaïac test, serait, pour sa part, moins rentable mais, à l’évidence, mieux accepté.

Une étude démarrée en 2008

L’étude mise en place par E Quintero et collaborateurs, dont les résultats préliminaires sont présentés dans le New England Journal of Medecine du 23 Février 2012, a pour but de démonter la non infériorité, dans une population à risque moyen, d’un TIF répété tous les deux ans par rapport à la pratique d’une unique colonoscopie. Elle a démarré en 2008, son recrutement en 2011 et son suivi doit s’étendre jusqu’en 2021 avant conclusion définitive.

L’âge des hommes et des femmes enrôlés dans cette étude est compris entre 50 et 69 ans. Ont été exclus les sujets avec des antécédents personnels de CCR, d’adénomes ou de maladie inflammatoire du tube digestif et ceux avec une histoire familiale de CCR ou présentant une maladie sévère concomitante. La pratique d’une colonoscopie ou d’une rectosigmoïdoscopie dans les cinq années précédentes ou d’un test de dépistage fécal dans les deux ans constituait également un motif d’exclusion. Les participants ont été randomisés en fonction de leur lieu de résidence, de leur âge et de leur sexe. La colonoscopie est pratiquée selon la technique habituelle, par un endoscopiste expérimenté avec une pratique de plus de 200 colonoscopies par an. Le TIF ne nécessite qu’un seul prélèvement de selles sans préparation diététique  particulière ni modification préalable des traitements de base. Sa positivité est définie par un taux d’hémoglobine fécal égal ou supérieur à 75 ng/ml, les patients ainsi dépistés étant alors invités à pratiquer dans un second temps une colonoscopie. Les hypothèses de départ de l’étude se fondaient sur un taux de participation de 30 %, un pourcentage de décès par CCR à 10 ans de 6,96 %, un bénéfice espéré de 25 % pour le TIF bi annuel et de 50 % pour la colonoscopie. Les résultats de l’étude ont été appréciés à la fois en intention de dépister et également après pratique effective.

Sur une population globale de 57 404 sujets randomisés, 26 703 étaient éligibles pour la colonoscopie, 26 599 pour le TIF. Les deux groupes sont identiques en termes d’âge  (59 ans en moyenne) et de sexe (avec une légère prédominance féminine).

Beaucoup de sujets éligibles mais un faible taux de participation

En intention de dépister, le taux de participation a été de 24,6 % pour la colonoscopie (plus précisément, sur une cohorte de 5 649 sujets randomisés, 4 953 ont accepté de fait la colonoscopie et 1 628 ont préféré au final le TIF). Dans le groupe TIF, le taux de participation a été significativement plus élevé à 34,2 % (8 953 sujets acceptant le test fécal et 117 désirant préférentiellement avoir une colonoscopie).

La rentabilité diagnostique, toujours en intention de dépister, a été du même ordre avec 30 CCR découverts grâce à la colonoscopie (0,1 %) versus 33 après TIF (0,1 %) sans non plus de différence dans la stadification des tumeurs découvertes (19 stade I pour la colonoscopie, 6 stade II, 2 stade III versus 24 stade I, 6 stade II et 6 stade III avec le TIF).

La rentabilité de l’endoscopie a toutefois été nettement supérieure dans le dépistage des adénomes de haut grade avec 514 cas (1,9 %) grâce à la colonoscopie contre seulement  231 (0,9 %) avec le TIF (p<0,001 %). Il en a été de même pour le dépistage des adénomes de bas grade avec 1 109 cas (4,2 %) versus 119 (0,4 %), soit, là encore une différence hautement significative (p< 0,001 %).

En cas de découverte d’un CCR, le taux de rentabilité diagnostique n’a pas été affecté par le siège proximal ou distal de la tumeur. En cas d’adénomes, la colonoscopie s’est avérée très supérieure au TIF quelle que soit la localisation avec un bénéfice encore accru en cas de lésions adénomateuses du côlon proximal.

Sur les 10 611 TIF effectués, 767 (7,2 %) se sont avérés positifs, amenant, dans 663 cas à la pratique d’une colonoscopie de seconde intention.

De façon non surprenante, le taux d’incidents graves (saignement, bradycardie, hypotension) a été significativement plus élevé avec la colonoscopie (0,5 %) qu’avec le TIF (0,1 %).

Supériorité de l’endoscopie pour la détection des adénomes

Ainsi ressort-il de cette étude préliminaire que le taux de participation, certes bas dans les deux groupes, a été toutefois plus élevé sous TIF, témoignant d’une meilleure acceptabilité. Le nombre de CCR diagnostiqués a été le même mais davantage d’adénomes  ont été découverts grâce à la colonoscopie.

Plusieurs points forts de ce travail se doivent d’être  soulignés : une randomisation précise, la possibilité offerte aux participants de changer de méthode diagnostique après randomisation, une classification des résultats en fonction du caractère proximal ou distal des lésions détectées.

A l’inverse, il est à déplorer un taux de participation faible, mais rejoignant celui d’autres études européennes de même type. Surtout, il importe de noter qu’il ne s’agit que de résultats très préliminaires.

Il est possible que, dans les années à venir, de nouveaux  CCR  soient diagnostiqués avec la répétition tous les deux ans d’un TIF et, que, également, plus de lésions pré cancéreuses soient découvertes grâce à la colonoscopie, tendant à abaisser la fréquence de survenue attendue de CCR. Il n’est pas interdit de penser aussi que l’adhésion plus grande au TIF et sa répétition amélioreront de fait l’intérêt pour cette technique, réduisant l’avantage apparent de la colonoscopie. En outre, l’endoscopie étant plus performante dans le dépistage des lésions du côlon gauche, le TIF pourrait apporter un bénéfice complémentaire  pour la détection des lésions situées au-delà de l’angle splénique.

Il faudra toutefois attendre la fin de l’étude en 2021 avant de confirmer ou d’infirmer toutes ces hypothèses.

NDRL: En France, le test immunochimique fécal remplacera progressivement le test actuel au gaiac à partir de mars 2013.

Dr Pierre Margent

Quitero E et coll. : Colonoscopy versus Fecal Immunochemical
Testing in Colorectal-Cancer Screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.

 

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ACTUALITE MEDICALE

Regarder les patients… "dans le blanc des yeux" !

Publié le 12/03/2012

 

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Alzheimer : y aura-t-il un effet DOMINO ?

Publié le 12/03/2012

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Les anti-cholinestérasiques, dont le chef de file est le donézépil, sont actuellement indiqués dans les formes légères à modérées de maladie d’Alzheimer (MA) au cours desquelles ils ont démontré qu’ils permettaient un ralentissement de l’évolution de la maladie. La mémantine, antagoniste des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate), est quand à elle indiquée dans les formes modérées à sévères de la maladie.

En pratique clinique, la moitié des patients environ interrompent leur traitement par anti-cholinestérasiques dans l’année qui suit la première prescription, soit en raison d’effets secondaires soit du fait d’une aggravation des troubles cognitifs et fonctionnels et donc d’une efficacité jugée insuffisante par les patients et leur entourage ou les praticiens.

Lors de ces aggravations de MA sous anti-cholinestérasiques, plusieurs attitudes sont possibles : continuer le traitement, l’arrêter, lui substituer la mémantine ou l’associer à la mémantine (option largement choisie aux Etats-Unis).

L’étude DOMINO (pour Donezepil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease) était destinée à éclairer ce choix ayant d’importantes conséquences médicales et économiques.

Donézépil, stop ou encore

Cet essai multicentrique randomisé en double aveugle, initié par des organismes publics britanniques, a inclus 295 patients non institutionnalisés ayant une MA modérée à sévère et ayant été déjà traités par donézépil durant au moins 3 mois (en moyenne 2 à 3 ans). Dans cette étude, les MA étaient classées selon les résultats du MMSE (Mini Mental State Examination) qui va de 0 à 30, les formes modérées de MA ayant des scores entre 10 et 13 et les formes sévères entre 5 et 9 (à titre indicatif les questions concernant l’orientation dans le temps et l’espace sont cotées dix points à elles seules).

Ces malades ont été assignés au hasard à 4 traitements pour une durée de un an : 1) poursuite du donézépil (10 mg/jour), 2) arrêt du donézépil sur 4 semaines, 3) remplacement du donézépil par de la mémantine à doses croissantes allant jusqu’à 20 mg/jour à la 4ème semaine, 4) association donézépil-mémantine.  

Les critères principaux de jugement étaient l’évolution du MMSE et du score BADLS (pour Bristol Activities of Daily Living Scale) allant de 0 à 60 (les chiffres les plus élevés correspondant aux handicaps les plus marqués). Fait essentiel au plan méthodologique, les promoteurs de DOMINO avait déterminé a priori un seuil minimum de pertinence clinique pour les modifications de ces scores (fixé à 1,4 points pour le MMSE et 3,5 points pour le BADLS), ceci afin d’éviter que des différences statistiquement significatives mais sans réelle importance clinique ne soient pris en compte.

La poursuite du donézépil est supérieure à son arrêt

Cet essai a d’abord confirmé que quelle que soit la stratégie thérapeutique la MA continuait à s’aggraver. De plus de très nombreux patients ont abandonné le traitement auquel ils étaient assignés au cours de l’année (par exemple 39/73 dans le groupe donézépil), avec cependant plus d’arrêt dans le groupe placebo (52/72).

La vitesse de dégradation est toutefois apparue comme ralentie (de façon modeste) par la poursuite du donézépil. Les sujets assignés à cette stratégie avaient en effet en moyenne et lors des visites successives un MMSE supérieur de 1,9 points à ceux du groupe placebo (différence statistiquement significative [p< 0,001] et excédant la limite de pertinence clinique). En revanche, si le ralentissement de la dégradation du score BADLS avec cette stratégie a bien été statistiquement significatif (3 points de moins en moyenne ; p

Le remplacement du donézépil par de la mémantine a certes eu également un effet statistiquement significatif par rapport au placebo (+ 1,2 points de MMSE et - 1,5 points de BADLS ; p

Enfin l’association donézépil-mémantine n’a pas eu d’effets supérieurs au donézépil seul (+ 0,8 point de MMSE ou – 0,5 point de BADSL (NS).

Une moins mauvaise option

On peut donc conclure que dans la situation très courante étudiée ici, l’aggravation de la maladie sous donézépil, la poursuite du même traitement durant un an apparaît comme la meilleure option possible aujourd’hui (ou la moins mauvaise…).

Beaucoup de questions restent cependant à résoudre pour mieux préciser les indications des différentes molécules disponibles dans la MA : faut-il dans ces cas poursuivre le donézépil au-delà d’un an ? Ces résultats peuvent-ils être appliqués aux autres anti-cholinestérasiques et aux patients institutionnalisés ? Quel protocole de baisse de la posologie faut-il adopter lorsqu’une interruption de prescription est décidée ?

Au-delà de ces interrogations légitimes, on peut s’étonner que des problèmes aussi importants que la durée optimum du traitement avec les anti-cholinestérasiques n’aient pas été résolus 15 ans après leur première commercialisation dans une affection ubiquitaire.

On ne peut qu’espérer que ces débats complexes seront rendus caducs dans un avenir plus ou moins proche grâce à l’émergence de thérapeutiques permettant de stopper réellement l’évolution de la maladie, si ce n’est de la faire régresser.

Dr Céline Dupin

 

1) Howard R et coll.: Donezepil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med., 2012; 366: 893-903.
2) Schneider L.: Discontinuing donezepil or starting memantine for Alzheimer’s disease. N Engl J Med., 2012; 366: 957-959.

 

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Prothèses de hanche : le tout métal n’est pas la panacée

Publié le 20/03/2012

L’arthroplastie de hanche (PTH) est l’une des interventions orthopédiques les plus couramment pratiquées, mais des complications peuvent apparaître, nécessitant une reprise chirurgicale. La survie de l’implant prothétique est particulièrement importante chez les sujets plus jeunes, à l’espérance de vie plus longue et aux niveaux d’activité élevée, or les résultats dans cette population sont décevants. La principale cause d’échec est le descellement secondaire à l’usure du polyéthylène. Divers types de couples ont donc été testés : métal/polyéthèlène (MP), céramique/polyéthylène (CP), céramique/céramique (CC) et métal/métal (MM).

Le couple MM s’use peu et autorise l’utilisation de têtes de plus grande taille, a priori moins luxables, mais des échecs précoces ont été rapportés (prothèses ASR).

L’objectif principal de ce travail britannique était d’évaluer si le couple MM permettait une meilleure survie des implants, par rapport aux autres couples.

L’analyse, basée sur 402 051 PTH issues d’un registre national a évalué les causes de reprises, les taux de reprises des PTH MM selon les tailles de tête et les types de couples (MM, CC et MP).

Ont été exclus de l’analyse les implants ASR.

Huit pour cent des PTH évaluées comportaient un couple MM (n = 31 171). Des échecs ont été observés plus rapidement qu’avec les autres couples avec un taux global de reprise à 5 ans de 6,2 %.

En analyse multi variée, la taille de la tête était un facteur prédictif indépendant de reprise chez les hommes (Hazard ratio [HR] : 1,020, intervalle de confiance à 95 % [IC 95] : 1,004 –1,037; p = 0,013) comme chez les femmes (HR : 1,019, IC95 : 1,001 –1,038 ; p <0,0005). L’incidence cumulative des reprises était de 3,2 % (IC95 : 2,5-4,1) pour une tête de 28 mm et de 5,1 % (IC95 : 4,2 -6,2) pour une tête de 52 mm à 5 ans chez les hommes de 60 ans. Le taux de reprise chez les femmes de 60 ans à 5 ans était de 6,1 % (IC95 : 5,2-7,2) pour un couple MM avec une tête de 46 mm versus 1,6 % (IC95 : 1,3-2,1) pour les couples MP avec une tête de 28 mm.

Pour les couples CC, les tailles de tête plus importantes étaient associées à une survie meilleure de l’implant (taux de repris à 5 ans de 3,3 % (IC95 : 2,6-4,1) avec une tête de 28 mm versus 2 % (1,5-2,7) avec une tête de 40 mn chez les hommes de 60 ans. Les raisons les plus fréquentes de reprise des implants MM étaient le descellement aseptique et la douleur.

Ce travail montre que les prothèses MM sont associées à un taux d’échec plus élevé que les autres types de couples et que les tailles de tête importante et l’utilisation de ces PTH chez les femmes jeunes est associé à un taux particulièrement élevé de reprises précoces.

Les auteurs recommandent de ne plus utiliser de PTH MM et de surveiller étroitement les malades chez qui ce type de couple a été utilisé en réalisant un examen clinique et radiologique annuel. Ce d’autant que le problème de la libération de particules métalliques (cobalt) dans le sang dû aux frottements n’est pas résolu.

Dr Juliette Lasoudris Laloux

Smith AJ et coll. on behalf of the National Joint Registry of England and Wales : Failure rates of stemmed metal-on-metal hip replacements : analysis of data from the National Joint Registry of England and Wales. Lancet, 2012 ; publication avancée en ligne le 12 mars.

 

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Il est bien difficile de prévenir la lymphocèle après prostatectomie radicale

Publié le 12/03/2012

survenant après lymphadénectomie. En dehors des séquelles urinaires ou sexuelles, la lymphocèle pelvienne représente la complication la plus fréquente des prostatectomies radicales (PR) avec curage pelvien (CP) le long de la veine iliaque externe. A son tour, la Ly est source d’infection ou de thrombose par compression de vaisseaux pelviens ; elle est la cause de la moitié des réinterventions après PR.

Les auteurs bavarois ont recherché les facteurs de risque de cette complication afin de définir des stratégies de prévention. Dans ce but, ils ont repris les dossiers de 1 163 patients ayant tous eu une PR (67 centres) et pris en charge pendant 3 semaines dans un centre de rééducation après l’intervention. Tous y ont bénéficié d’une recherche de Ly par examen clinique, échographie, et scanner, les Ly latentes étant distinguées de celles qui entraînaient des signes cliniques (douleur, œdème) dont la ponction confirmait parfois le diagnostic.

La prostatectomie avait été effectuée par diverses voies d’abord et avait été associée à un curage pelvien dans 995 cas. Pour tous les patients un  drainage avait été effectué jusqu’à ce qu’il ramène moins de 30 ml/24h ; la prophylaxie de la thrombose par héparines de bas poids moléculaire avait été systématique.

Au total, il y a eu 304 Ly (26 %). Ni l’âge, ni l’indice de masse corporelle, ni le volume prostatique, ni le taux de PSA, n’influent sur cette incidence de 26 %. Il en est de même du stade, du score de Gleason, de la positivité des ganglions, de la biopsie d’un ganglion sentinelle, de l’envahissement des berges opératoires, des antécédents de radiothérapie ou de traitement anti-androgène, ou de la voie d’abord de la PR (laparotomie, cœlioscopie extrapéritonéale ou voie périnéale).

Le seul facteur déterminant dans la survenue d’une Ly est… la pratique d’un CP (28 % de Ly après CP vs 14 % en son absence), mais, dans les CP, le nombre de ganglions retirés n’influe guère sur le taux de Ly. Sur les 304 Ly, 59 ont dû être opérées et 28 (parmi les plus volumineuses) se sont compliquées (œdème, douleurs, thrombose, infection, compression vésicale) ; c’est pourquoi il peut être avantageux d’évacuer les Ly les plus volumineuses avant qu’elles ne se compliquent.

Le curage restant le seul facteur favorisant la lymphocèle, on conçoit que la prévention de celle-ci soit difficile.

Dr Jean-Fred Warlin

Khoder WY et coll. : Risk factors for pelvic lymphoceles post-radical prostatectomy.
Int J f Urol., 2011; 18: 638-643.

Prostatectomie : l’ablation de la prostate

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  L'ecografia 4D nuovo scandalo sanitario?

Prof. Franco BORRUTO

 

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Des arguments en faveur de la lymphadénectomie dans le cancer de l’endomètre

Publié le 01/03/2012

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent dans les pays occidentaux et il concerne généralement les femmes ménopausées. La prise en charge dépend du stade de la maladie et de l’état de santé de la patiente. La chirurgie est le traitement de référence. En revanche l’opportunité d’une lymphadénectomie est débattue.  Même si les études récentes suggèrent que celle-ci n’influence pas directement la survie, elle pourrait jouer un rôle important pour le choix  du traitement adjuvant. Ainsi, la stadification chirurgicale pourrait éviter des traitements adjuvants inutiles, tels que la radiothérapie, ou orienter vers une brachythérapie plutôt que vers une radiothérapie externe.

Une étude menée aux USA tente de déterminer l’impact de la lymphadénectomie sur l’utilisation de la radiothérapie adjuvante. Elle a porté sur toutes les femmes présentant un adénocarcinome de l’endomètre stade I - II, traitées entre 1988 et 2006 et enregistrées dans la base de données SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) de l’Institut National du Cancer aux USA.

Au total, 58 776 femmes ont été identifiées, dont 26 043 (44,3 %) ont bénéficié d’une lymphadénectomie. Ce geste avait été plus fréquemment réalisé chez les femmes noires, chez les femmes pour lesquelles le diagnostic avait été posé entre 2001 et 2006, et chez celles qui résidaient dans l’Ouest des USA (p<0,00001 dans tous les cas). Les patientes présentant des tumeurs de haut grade et des stades avancés de la maladie avaient également plus souvent eu une lymphadénectomie (p<0,00001).

Parmi les femmes âgées de moins de 60 ans et présentant des tumeurs de stade IA (grades 1, 2 et 3), la lymphadénectomie n’a pas eu d’impact sur l’utilisation de la radiothérapie. Par contre, en cas de cancer de l’endomètre de stade IB (grade 2 ou 3) et stade IC (grade 1 ou 2) la probabilité de recevoir une radiothérapie externe était moindre tandis que celle de bénéficier d’une brachythérapie vaginale était plus élevée, lorsque une lymphadénectomie avait été réalisée (vs absence de lymphadénectomie ; P<0,05 pour tous). Les résultats étaient similaires pour les femmes âgées de plus de 60 ans.

L’extension de la lymphadénectomie a eu également une influence sur l’indication d’une radiothérapie adjuvante.

En conclusion, les résultats de cette étude sur une cohorte représentative de la population des Etats-Unis montrent clairement que la réalisation d’une lymphadénectomie et son extension influencent le recours au traitement adjuvant chez les femmes traitées pour un cancer de l’endomètre stade I-II. L’impact semble plus prononcé en cas de tumeurs à risque intermédiaire et les données suggèrent que les femmes ayant subi une lymphadénectomie ont moins de risque de recevoir une radiothérapie externe. Globalement, ces résultats encouragent à la réalisation d’une lymphadénectomie dans la majorité des cancers de l’endomètre.

Dr Viola Polena

Sharma C et coll. : Lymphadenectomy influences the utilization of adjuvant radiation treatment for endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol., 2011; 205 : 562.e1-9.

 

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Prothèses de hanche ASR : l’AFSSAPS défend son action (et pourtant…)

 

Publié le 06/03/2012

Paris, le mardi 6 mars 2012 – Ce devait être le nouveau scandale sanitaire de l’année, mais l’affaire des prothèses de hanche ASR, retirées du marché par leur fabricant DePuy en juillet 2010, n’a pas eu la portée d’un Mediator ou d’un implant PIP. Les éléments en présence paraissaient pourtant explosifs : le Figaro énumérait en effet la semaine dernière avec moult détails les tentatives de DePuy pour retarder le retrait de ses dispositifs, composés de chrome et de cobalt. Au-delà de la responsabilité supposée du fabricant, la question, une fois encore, de la faillibilité des autorités sanitaires apparaissait en filigrane.

Quiproquo sur le retrait des prothèses outre-Atlantique

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) s’en est clairement défendue dans plusieurs documents mis en ligne la semaine dernière. Premier point sur lequel l’agence apporte des rectifications : non le retrait des prothèses ASR qui présentaient des taux de reprise plus élevés que les autres dispositifs n’a pas été retardé en France par rapport aux autres pays concernés. Au contraire, l’AFSSAPS s’adresse en la matière un petit satisfecit en déclarant qu’au vu des données du registre australien mettant en évidence un taux de reprise accru, « l’AFSSAPS a été la première autorité à demander au fabricant d’arrêter la commercialisation et de rappeler ces dispositifs présents sur le marché en juillet 2010 ». Pourtant, le Figaro nous affirmait la semaine dernière : « En décembre 2009, à la demande des autorités, la firme est (…) contrainte de retirer [ses prothèses ASR] du marché australien. La même année, en août, un courrier de désapprobation de la FDA conduit aussi DePuy à renoncer au marché américain. La firme américaine continuera pourtant à vendre les prothèses ASR dans les autres pays, dont la France en toute légalité jusqu'à l'été 2010 ». Comment expliquer ces interprétations différentes ? En rappelant que derrière le terme de prothèses ASR se cachent deux types distincts de dispositifs : des implants de re-surfaçage (destinés aux patients jeune) « composées d’un cotyle et d’une cupule fémorale qui vient recouvrir la tête du fémur du patient » et des prothèses totales de hanche monobloc métal-métal. C’est au sujet des premières (que DuPuy voulait faire entrer sur le marché américain) que la Food and Drug Administration a demandé des informations complémentaires. Les autres prothèses ASR sont pour leur part restées « commercialisées aux Etats-Unis jusqu’en août 2010 » assure l’AFSSAPS.

L’AFSSAPS devrait lire les avis de la HAS

Second point sur lequel revient l’AFSSAPS : la surveillance du dispositif. Elle indique à cet égard que c’est « en mars 2010 [que] le fabricant a porté à la connaissance des autorités françaises, les données du registre australien. Fin 2009, ces données mentionnaient pour les prothèses ASR DePuy, des taux de reprise supérieurs sur ces prothèses allant de 5,4 % à trois ans pour les cupules ASR associées à l’utilisation de têtes XL de grands diamètres à un taux de révision de 8,7 % à 5 ans pour les implants de re-surfaçage ASR ». Les autorités françaises avaient-elles en réalité attendu le printemps 2010 pour découvrir ces données ? Un document de la Haute autorité de Santé daté du 24 juin 2008 que nous évoquions déjà la semaine dernière dans ces colonnes permet d’en douter. Il révèle en effet que pour refuser le remboursement de « ASR, prothèse totale de hanche de resurfaçage à couple de frottement métal-métal », la HAS s’était déjà appuyée sur les résultats du registre australien des prothèses. « Le risque relatif de reprise de la prothèse ASR versus l’ensemble des prothèses de resurfaçage est de 2,18 » écrivait notamment la HAS. Dès lors peut-on affirmer que si l’AFSSAPS ignorait peut-être réellement avant 2010 les risques associés aux dispositifs ASR, au moins un représentant des autorités sanitaires françaises en avait déjà une connaissance certaine.

Suivi habituel

Au-delà de ces mises au point, l’AFSSAPS formule des recommandations concernant le suivi des patients : 380 personnes sont concernées en France par des prothèses ASR. « En l’absence d’anomalie clinique ou radiologique, les recommandations de l’AFSSAPS, correspondent au suivi habituel des porteurs de prothèses de hanches. Toutefois, un suivi particulier, annuel et prolongé jusqu’à 10 ans, est recommandé pour certains patients, notamment les porteurs de prothèses dont la tête fémorale est d’un diamètre supérieur ou égal à 36 mm », écrit l’AFSSAPS.

Dosage des ions métalliques : absence de consensus entre l’AFSSAPS et la MHRA

Ces recommandations se doublent d’une seconde réactualisation de l’AFSSAPS concernant plus largement les porteurs de prothèse de hanche de couple de frottement métal-métal (chrome/cobalt). On le sait, en effet, l’évocation la semaine dernière de l’affaire ASR-DePuy s’est doublée de la révélation au grand jour des inquiétudes de certains scientifiques quant au risque que pourrait comporter la diffusion d’ions métalliques chez les porteurs de prothèses métal/métal. En la matière, l’AFSSAPS considère qu’il n’existe pas de « consensus sur l’intérêt clinique de dosages systématiques des ions métalliques (cobalt et chrome) dans le sang. A ce stade, il n’est pas possible d’établir un lien formel entre une anomalie clinique ou radiologique et un taux particulier d’ions métalliques. Toutefois la constatation d’une variation en hausse du taux d’ions métalliques dans le sang peut être le signe d’une usure anormale de l’implant et de la survenue de problèmes fonctionnels. Ainsi, les taux d’ions métalliques peuvent être utiles comme aide à la décision ». Cette prise de position diffère, comme le remarque aujourd’hui le Figaro, de celle adoptée la semaine dernière par la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) en Grande-Bretagne qui a recommandé un dosage systématique d’ions métalliques chez les patients porteurs d’une prothèse ASR ou comportant une tête fémorale d’un diamètre supérieur ou égal à 36 mm.

Aurélie Haroche